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O melasma é uma mancha escura muito comum, que aparece nas bochechas, nariz, testa, buço, queixo e antebraços. É mais comum em pardos, asiáticos e hispânicos e predomina nas mulheres (Fig. 4). Surge geralmente após a puberdade e é mais comum após os 25 anos de idade. É um problema recorrente, ou seja, após melhora volta a aparecer, principalmente no verão.

Sua causa não está bem definida, apesar de estarem identificados diversos fatores envolvidos nesta doença, principalmente:

•  Predisposição genética , ou seja, tendência de nascença de desenvolver este problema, pois os melanócitos já nasceram marcadas para produzir maior quantidade de pigmento em determinadas regiões.

•  Exposição às radiações ultravioleta . As radiações ultravioleta (UV), tanto solares quanto artificiais, estimulam os melanócitos a produzir melanina (pigmento que dá cor à pele). É por este mecanismo que a pele se bronzeia. Nas pessoas que têm tendência a desenvolver melasma, alguns melanócitos respondem mais ao estímulo provocado pelas radiações UV que outros, é nestas regiões que as manchas escuras surgem. Sem a exposição, não ocorre o estímulo para a produção do pigmento e a pele fica uniformemente mais clara e com menos manchas.

•  Hormonais. Os hormônios sexuais, principalmente os femininos e os produzidos na gestação, também têm a capacidade de estimular a produção de melanina. Aquelas células que respondem mais aos estímulos produzem mais pigmento que as outras, o que causa as manchas. Na gestação o melasma é chamado de CLOASMA, e pode reverter após o parto.

•  Medicamentos: principalmente as pílulas, injeções e implantes anticoncepcionais e os produtos tópicos como cremes, pomadas e loções com hormônios.

CLÍNICA

O melasma se manifesta nas áreas fotoexpostas como manchas irregulares ou lineares, com contornos mal definidos. Apresenta coloração marrom claro a escuro ou cinza-azulado.

Quando presente na face, é dividida quanto à localização em:

CENTROFACIAL: atinge a testa, o nariz, o buço e o queixo; ocorre em 66% dos casos (Figs. 1 e 2);

MALAR: atinge as bobchechas e o nariz; ocorre em 20% dos casos (Fig. 3);

MANDIBULAR: acomete a região da mandíbula; 15% dos casos.

A avaliação com a LÂMPADA DE WOOD, que é a mesma da luz negra e tem coloração violácea, permite identificar a profundidade das manchas. Esta identificação é muito importante para o tratamento. As manchas mais superficiais (epidérmicas) se tornam mais evidentes quando examinadas à luz de Wood, enquanto as mais profundas (dérmicas) não se tornam mais evidentes. Nos melasmas mistos (epidérmicos e dérmicos), ocorrerá maior destaque apenas nas manchas mais superficiais. Este exame não é eficaz nas peles negras.

No melasma ocorre maior produção de melanina pelos melanócitos, que estão mais ativos. Nas manchas superficiais há a deposição de maior quantidade de melanina nas camadas basal e suprabasal da epiderme. No melasma dérmico ocorre a presença da melanina dentro de macrófagos (células de defesa que englobam agentes estranhos ao organismo), na derme superficial e profunda. Estas células são chamadas de melanófagos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O melasma deve ser diferenciado de outras causas de manchas escuras na pele, como a hiperpigmentação pós inflamatória, a pigmentação por medicamentos, as melanoses solares, entre outras. A diferenciação é feita pela história clínica, padrão de pigmentação, presença de inflamação e de atrofia.

TRATAMENTO

Antes do tratamento, a profundidade do melasma deve ser estabelecida pela luz de Wood. Isto é importante pois os melasmas superficiais têm melhora mais acentuada que os profundos com o tratamento.

Durante todo o tratamento do melasma, deve ser utilizado protetor solar de amplo espectro (UVA + UVB), fator mínimo de proteção UVB de 30 (FPS), aplicado de manhã e na hora do almoço. Esta medida é muito importante para evitar o estímulo das radiações solares na produção de melanina.

Os produtos mais utilizados para o tratamento propriamente dito são os clareadores e os queratolíticos .

CLAREADORES são substâncias que têm a capacidade de inibir a atividade dos melanócitos e a formação da melanina que ocorre neles. O clareador mais eficaz disponível é a hidroquinona. Outros clareadores muito utilizados são ácido cítrico, ácido kógico, ácido azeláico, ácido fítico, arbutin, entre outros.

QUERATOLÍTICOS são produtos que provocam a descamação da pele, o que promove a retirada mecânica das células da camada superficial, juntamente com o pigmento depositado nelas. Estas substâncias também provocam a renovação mais rápida da epiderme, o que diminui o tempo que o melanócito tem para depositar o pigmento nas células desta camada.

A associação dos tratamentos aumenta sua eficácia.

Os tratamentos devem ser realizados pelo dermatologista após a avaliação adequada da pele e a definição do tipo de melasma e da sua profundidade. Ocasionalmente alguns exames e uma avaliação hormonal serão necessários, para definir a causa do problema. Os tratamentos podem provocar irritações e descamações na pele, e por isto devem ser seguidos de perto pelo dermatologista, que definirá quais produtos serão utilizados para cada paciente e em qual concentração (Fig. 5).

Alguns procedimentos adjuvantes, como os peelings químicos, podem ser indicados pelo médico para aumentar a velocidade e a intensidade do clareamento. Um cuidado especial durante o tratamento é evitar a inflamação da pele, pois ela pode causar uma nova mancha, que é a hiperpigmentação pós-inflamatória. É importante lembrar que o melasma dérmico é muito mais difícil de ser tratado, sendo que muitas vezes não tem resolução completa.

Após a resolução ou melhora importante das manchas, os cuidados com o uso do protetor solar e de evitar a exposição às radiações solares deve ser sempre mantido, pois, caso contrário, o melasma poderá ressurgir. Este é o maior problema para o tratamento destas manchas, pois conseguimos inibir a atividade dos melanócitos, mas não podemos destruí-los (ficaria uma mancha branca no lugar) nem modificar sua tendência genética de responder mais a estímulos. Desta forma, para evitar as recidivas, devemos evitar todos os fatores que possam estimular o melanócito a produzir melanina, especialmente a fotoexposição.